お問い合わせ内容
お名前必須
生年月日必須
郵便番号必須 -
都道府県必須
市区町村必須
町名必須
番地必須
建物名など
電話番号必須 - -
メールアドレス必須
患者様のお名前
患者様のご年齢
患者様のとのご関係必須
目的
搬送希望日
迎車地のご住所
送迎地のご住所
患者様の状態
医療行為の有無
医師の同乗
看護師・救命士の同乗
備考

郵送・FAXでの申請をご希望の方

【見積もり依頼書】をダウンロードし、A4サイズで印刷してご使用ください。

【送付先】

◆郵送先住所
〒183-0055
東京都府中市府中町二丁目22番9 共進会ビル
株式会社テミスメディカル 民間救急アイビー 宛
TEL.0120-091-911

◆FAX番号
042-319-9509